Aanmelding kind & jeugd

GEGEVENS KIND / JEUGDIGE

Voorletter(s)

Voornaam

Achternaam

Geslacht
---JongenMeisje

Geboortedatum

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres (kind)

Telefoonnummer (kind)

GEGEVENS OUDER 1

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Relatie tot kind / jeugdige
---MoederVaderStiefmoederStiefvaderPleegmoederPleegvaderWettelijk vertegenwoordigerAnders

GEGEVENS OUDER 2

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Relatie tot kind / jeugdige
---MoederVaderStiefmoederStiefvaderPleegmoederPleegvaderWettelijk vertegenwoordigerAnders

OUDERLIJK GEZAG

Wie heeft het ouderlijk gezag?
---Ouder 1 heeft gezagOuder 2 heeft gezagBeide ouders hebben gezag

GEGEVENS SCHOOL

School

Groep of klas

Leerkracht

AANMELDING

Verwijzer
---HuisartsMedisch specialistGemeenteVeilig ThuisGecertificeerde instelling

Huisarts

Toestemming
---Kind/ouder geeft toestemming voor inwinnen en uitwisselen van informatie bij huisarts/verwijzerKind/ouder geeft geen toestemming voor inwinnen en uitwisselen van informatie bij huisarts/verwijzer

Aanmelding voor
---JeugdhulpOpvoedhulpGezinstherapieIets anders / weet niet

Waar maakt u zich de meeste zorgen over?

Wat is uw vraag?

Overige opmerkingen?