Aanmelding kind & jeugd GEGEVENS KIND / JEUGDIGE Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geslacht ---JongenMeisje Geboortedatum Adres Huisnummer Postcode Woonplaats E-mailadres (kind) Telefoonnummer (kind) GEGEVENS OUDER 1 Voornaam Achternaam E-mailadres Telefoonnummer Relatie tot kind / jeugdige ---MoederVaderStiefmoederStiefvaderPleegmoederPleegvaderWettelijk vertegenwoordigerAnders GEGEVENS OUDER 2 Voornaam Achternaam E-mailadres Telefoonnummer Relatie tot kind / jeugdige ---MoederVaderStiefmoederStiefvaderPleegmoederPleegvaderWettelijk vertegenwoordigerAnders OUDERLIJK GEZAG Wie heeft het ouderlijk gezag? ---Ouder 1 heeft gezagOuder 2 heeft gezagBeide ouders hebben gezag GEGEVENS SCHOOL School Groep of klas Leerkracht AANMELDING Verwijzer ---HuisartsMedisch specialistGemeenteVeilig ThuisGecertificeerde instelling Huisarts Toestemming ---Kind/ouder geeft toestemming voor inwinnen en uitwisselen van informatie bij huisarts/verwijzerKind/ouder geeft geen toestemming voor inwinnen en uitwisselen van informatie bij huisarts/verwijzer Aanmelding voor ---JeugdhulpOpvoedhulpGezinstherapieIets anders / weet niet Waar maakt u zich de meeste zorgen over? Wat is uw vraag? Overige opmerkingen?